Als u ontevreden bent over de hulpverlener of praktijk kunt u dit met hem of haar bespreken.
Wilt u dit niet? Komt u er samen niet uit?
Dan kunt u ondersteuning of bemiddeling vragen van de onafhankelijk klachtenfunctionaris.

Dit klachtenformulier gebruikt u om uw klacht bij de klachtenfunctionaris in te dienen.
U bent niet verplicht om het formulier te gebruiken. Het is een hulpmiddel om sneller met u klacht aan de slag te kunnen gaan.
Als u het lastig vindt om het formulier in te vullen, stuurt u een mailtje naar
P3NL@Klachtencompany.nl met uw naam en telefoonnummer. De klachtenfunctionaris (van Klacht&Company) neemt dan contact met u op.

Bij de verschillende grijze vakjes heeft u ruimte om uw antwoorden in te typen.
Als u de cursor (muis) op het grijze vakje zet, kunt u daarna zoveel tekst intypen als u wilt.
Met de tab-toets gaat u naar het volgende grijze vakje.
Door de linker muisknop te gebruiken, zet u een kruisje (X) in een aankruisvakje.

Heeft u het formulier ingevuld dan slaat u het op.
Het opgeslagen bestand mailt of u stuurt een geprinte versie per post naar de klachtenfunctionaris:
– mail: P3NL@klachtencompany.nl
– Klacht&Company Postbus 3106 2601 DC Delft

Klachtenformulier

U bent:

Noteer hieronder de gegevens van de cliënt/patiënt, wanneer u als vertegenwoordiger optreedt.

Informatie over de aangeklaagde en de klacht

Noteer hieronder de gegevens van de persoon/praktijk over wie u een klacht heeft.

Wilt u hierna een omschrijving van uw klacht(en) geven?

Waarover bent u ontevreden?

Waarom?

Hoe en wanneer heeft een en ander zich afgespeeld?

Wat is voor u belangrijk om tot een oplossing te komen?

Informatie over de klachtafhandeling

Contact

Na ontvangst van het ingevulde formulier (of uw mailverzoek om contact) neemt de klachtenfunctionaris binnen twee werkdagen contact met u op.

De klachtenfunctionaris stemt met u af over uw doelen en over verdere stappen.

Geef hier eventueel uitleg over bovenstaande keuze:

7 + 1 = ?